Заявка на выделение подъемника

_______________________________ _________________________________

_______________________________ __________________________________

Организация, выделяющая подъемник Организация, запрашивающая подъемник

1. Характер работ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

2. Марка подъемника _______________________ , на какое число ___________________

3. Участок ________________________, Объект _________________________________

4. Ответственное лицо за перемещение грузов на объекте:

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________ Удостоверение № _________________, Дата проверки знаний _____________________

5. Монтажники :

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ Удостоверение № _________________ , Дата проверки знаний ____________________

6. Особые отметки :

а) ППР на производство строительно-монтажных работ _____________________________________________________________________________________________________

б) Технологическая карта на производство работ ________________________________

в) Работа в близи ЛЭП _____________________ на расстоянии (метров) ____________

г) Наименование организации, выдавшей разрешение на производство работ вблизи ЛЭП напряжением _______ КВт _____________________________________________

д) Вид работы, которую надо отразить в наряде-допуске _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Должность и подпись представителя организации, запрашивающей подъемник _______________________________

Должность и подпись представителя организации, выделяющей подъемник __________________________________